Žádost o byt DPS
Obec Jankov, Na Náměstí č.14, 257 03 Jankov
Žádost o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou
(podle ustanovení § 10 zákona č. 102/1992 Sb. ve znění pozdějších právních předpisů )
Zn:........................ č.j.:................................. Datum podání:.....................................
|
Přesný název domu zvláštního určení a jeho adresa: Dům s pečovatelskou službou v Jankově, Na Náměstí č.6, 257 03 Jankov |
|
Údaje o žadateli: Příjmení a jméno:.................................................................................................................. Datum narození:..........................................Rodné číslo:....................................................... Bydliště trvalé:................................................................................................................... skutečné:.............................................................................................................
Využívá žadatel při zajištění některých životních potřeb pečovatelskou službu: ano * ne * - jestliže ano, v jakém rozsahu:......................................................................................... .............................................................................................................................................. Potřebuje žadatel pomoc jiné osoby při zajišťování některých životních potřeb: ano * ne * - - jestliže ano, v jakém rozsahu:......................................................................................... .............................................................................................................................................. |
|
Údaje o dosavadních životních podmínkách: 1. Dosavadní bydliště: - velikost bytu......................................... kategorie bytu............................................... - umístění bytu ( patro ).......................... možnost využívání výtahu ...........................
2. Druh bydlení: - ve vlastním bytě * u příbuzných * - v nájmu * ostatní *
3. Žadatel bydlí v bytě: a) zdravotně závadném ano * ne * ( pokud ano, je třeba, aby tato skutečnost byla úředně potvrzena např. hygienickou stanicí, stavebním úřadem, obcí a pod. ) b) zdravotně nevhodném ano * ne * ( pokud ano, je třeba, aby tato skutečnost byla úředně potvrzena např. ošetřujícím lékařem, obcí, sociálním pracovníkem a pod. )
4. Majetkové poměry: žadatel nevlastní dům ani byt k bydlení ani nemá právo k věcnému břemeni bydlení ano * ne*
5. Doložený příjem ( přiložit kopii důchodového výměru ) |
|
Do bytu v domě zvláštního určení se žadatel nastěhuje: a) sám * s manželem ( manželkou ) * s druhem ( družkou ) * jiné................................................................................................................................... b) v termínu: ........................................................................................................................ |
Konkrétní důvody k podání žádosti: …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
|
Žadatel potřebuje tyto úkony (zaškrtne se, které): - ranní toaleta ( osobní hygiena, péče o vlasy, dutinu ústní, převlečení, pomoc při oblékání ) - večerní toaleta - celkové omytí ( denně, týdně ) - ošetření nohou - přestlání lůžka - převlečení osobního a ložního prádla - podání jídla a pomoc při jídle - pomoc při vykonávání léčebných úkonů - pomoc při vykonávání cvičení a rehabilitace - jiné požadavky:
b) domácnost: - běžný úklid - umýt podlahu denně ( 1x týdně ) - umýt okna dle potřeby - vynést odpadky - jiné požadavky:
c) jiné druhy úkonů: - denní donáška potravin, oběda a jiných jídel - příprava stravy a její podání - mytí nádobí - praní drobného ( osobního ) prádla, žehlení a drobné opravy - různé pochůzky - doprovod k lékaři, na úřady, zdravotní procházky - jiné |
V Jankově dne:.................................. Vlastnoruční podpis:...................................
* Nehodící se škrtněte
Žádost přijímá Obecní úřad v Jankově
telefon: 317 833 209
