Žádost o byt DPS

Obec Jankov, Na Náměstí č.14, 257 03 Jankov

 

 

Žádost o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou

 

(podle ustanovení § 10 zákona č. 102/1992 Sb. ve znění pozdějších právních předpisů )

 

Zn:........................      č.j.:.................................        Datum podání:.....................................

 

Přesný název domu zvláštního určení a jeho adresa:  Dům s pečovatelskou službou v Jankově, Na Náměstí č.6, 257 03 Jankov

Údaje o žadateli:

Příjmení a jméno:..................................................................................................................

Datum narození:..........................................Rodné číslo:.......................................................

Bydliště     trvalé:...................................................................................................................

                   skutečné:.............................................................................................................

 

Využívá žadatel při zajištění některých životních potřeb pečovatelskou službu:   ano *   ne *

-          jestliže ano, v jakém rozsahu:.........................................................................................

   ..............................................................................................................................................

Potřebuje žadatel pomoc jiné osoby při zajišťování některých životních potřeb:   ano *   ne *

-           - jestliže ano, v jakém rozsahu:.........................................................................................

   ..............................................................................................................................................

Údaje o dosavadních životních podmínkách:

1. Dosavadní bydliště:

-          velikost bytu.........................................   kategorie bytu...............................................

-          umístění bytu ( patro )..........................   možnost využívání výtahu ...........................

 

2. Druh bydlení:

-          ve vlastním bytě *                                   u příbuzných *

-          v nájmu *                                                 ostatní *

 

3. Žadatel bydlí v bytě:

 a)  zdravotně závadném    ano *      ne *     ( pokud ano, je třeba, aby tato skutečnost byla úředně potvrzena např. hygienickou stanicí, stavebním úřadem, obcí a pod. )

 b)  zdravotně nevhodném ano *      ne *     ( pokud ano, je třeba, aby tato skutečnost byla úředně potvrzena např. ošetřujícím lékařem, obcí, sociálním pracovníkem a pod. )

 

4. Majetkové poměry: žadatel nevlastní dům ani byt k bydlení ani nemá právo k věcnému břemeni bydlení                   ano *    ne*

 

5. Doložený příjem ( přiložit kopii důchodového výměru )

Do bytu v domě zvláštního určení se žadatel nastěhuje:

a) sám *           s manželem ( manželkou ) *                s druhem ( družkou ) *

     jiné...................................................................................................................................

b) v termínu: ........................................................................................................................

 

Konkrétní důvody k podání žádosti: …………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

 

 

Žadatel  potřebuje tyto úkony (zaškrtne se, které):

-          ranní toaleta ( osobní hygiena, péče o vlasy, dutinu ústní, převlečení, pomoc při oblékání )

-          večerní toaleta

-          celkové omytí ( denně, týdně )

-          ošetření nohou

-          přestlání lůžka

-          převlečení osobního a ložního prádla

-          podání jídla a pomoc při jídle

-          pomoc při vykonávání léčebných úkonů

-          pomoc při vykonávání cvičení a rehabilitace

-          jiné požadavky:

 

b) domácnost:

-          běžný úklid

-          umýt podlahu denně  ( 1x týdně )

-          umýt okna dle potřeby

-          vynést odpadky

-          jiné požadavky:

 

c) jiné druhy úkonů:

-          denní donáška potravin, oběda a jiných jídel

-          příprava stravy a její podání

-          mytí nádobí

-          praní drobného ( osobního )  prádla, žehlení a drobné opravy

-          různé pochůzky

-          doprovod k lékaři, na úřady, zdravotní procházky

-          jiné

 

 

V Jankově dne:..................................                       Vlastnoruční podpis:...................................

 

* Nehodící se škrtněte

 

Žádost přijímá Obecní úřad v Jankově

telefon: 317 833 209

Kontakt

Obec Jankov
Na náměstí 14
25703 Jankov

Tel.: 317 833 209
E-mail: info@obecjankov.cz
Datová schránka: yp4a679

Úřední hodiny:
pondělí a středa
8:00 – 11:30
12:00 – 17:00

více informací »

TOPlist
Obecní úřad Jankov - idatabaze.czMěstské, obecní úřady - idatabaze.cz
Tento web používá k poskytování služeb, personalizaci reklam a analýze návštěvnosti soubory cookie. Používáním tohoto webu s tím souhlasíte. Další informace